Spokojny sen i chrapanie

Chrapanie jest zjawiskiem powszechnym, które daje o sobie znać szczególnie z wiekiem. Często dochodzi przy tym do narażenia struktury snu. Odpoczynek nocny podzielony jest na 4–6 cykli, każdy po 90–120 minut snu. U zdrowego człowieka każdej nocy następują cykle z fazami snu głębokiego – NREM (ang. non-rapid eye movement): N1, N2, N3 oraz ponownie N2, po których następuje faza REM (ang. rapid eye movement – szybkie ruchy gałek ocznych). W cyklach tych udział głębokiego snu maleje, a faza REM zwiększa się na koniec snu. U osób dorosłych faza REM obejmuje około 20–25% snu, zatem przy 7–8 godzinach snu są to około 2 godziny. Większość marzeń sennych występuje właśnie podczas tej fazy. W przypadku niedoboru fazy REM wiele osób wykazuje pobudzone zachowanie (zwiększony apetyt, wzrost agresywnych impulsów, trudności z uczeniem się i koncentracją, problemy z pamięcią).

Stres, częste przeziębienia, alergie, a także alkohol to tylko niektóre z czynników, które mogą niekorzystnie wpływać na sen. Około 10 do 30% dorosłych osób chrapie podczas snu, z czego 60% stanowią mężczyźni, a 40% to kobiety. Chrapanie jest odgłosem, który może być słyszalny na wszystkich poziomach głośności. Głośność dźwięku chrapania może być bardzo zróżnicowana. Najgłośniejsze chrapanie może osiągnąć maksymalnie 90 dB, co odpowiada hałasowi generowanemu przez młot pneumatyczny. Odgłosy te podczas chrapanie powstają w górnych drogach oddechowych. Oprócz hałasu zdarzają się również przerwy w oddychaniu. W takim przypadku pacjent powinien koniecznie skonsultować się z lekarzem.

Górne drogi oddechowe człowieka składają się z dwóch segmentów. Pierwszy to segment stabilny, natomiast drugi segment może ulec zapaści. Do segmentu stabilnego górnych dróg oddechowych należą: nos, krtań i tchawica, wspierane przez struktury kostne lub chrząstkowe. Do obszaru, w którym dochodzi do zapadnięcia się górnych dróg oddechowych należą: gardło oraz jama ustna, zwężona językiem. Mięśnie oddechowe ulegają odprężeniu podczas snu. Poprzez wdychanie i wydychanie powietrza mięśnie ulegają drganiom i wibracji, co z kolei jest słyszalne jako typowy odgłos chrapania.

Kiedy dochodzi do zwężenia, zwiększa się szybkość przepływu powietrza, którym oddychamy. To z kolei obniża ciśnienie w jamie gardła, a obniżone ciśnienie powietrza w połączeniu z mięśniami wiotczejącymi podczas snu może powodować zapadnięcie się górnych dróg oddechowych.

Istnieją dwie teorie dotyczące powstania odgłosów chrapania. Przy zwykłym chrapaniu powietrze, pomimo zwężenia w płucach, nadal przepływa do płuc. We śnie zmniejsza się napięcie mięśni, co może prowadzić do drgania tkanek miękkich. Tak powstaje charakterystyczny odgłos chrapania. Drugą możliwością wytwarzania odgłosu chrapania jest zapaść tkanek miękkich. Zwężenie dróg oddechowych prowadzi do zwiększenia odgłosów przepływu powietrza. Wymagana ilość powietrza musi zostać zaaspirowana z większą prędkością i ciśnieniem przez gardło. Zmiany te wiążą się często z przerwami w oddychaniu.

Zdjęcie 1. Szyna z bocznymi nagryzami i haczykami do łańcucha w początkowym etapie leczenia. 

Diagnoza

Jeśli górne drogi oddechowe są zwężone, zwiększa się prawdopodobieństwo chrapania. Przyczynami tego są na przykład częste zapalenia zatok, skrzywienie przegrody nosa lub związane z nadwagą zwiększone nagromadzenie tłuszczu w okolicy gardła i języka. Lekarze i lekarze dentyści posiadają wiedzę, która umożliwia profesjonalną diagnostykę, lecz oprócz fachowej diagnozy osobom z zaburzeniami snu zaleca się wypróbowanie kilku rozwiązań, które w łatwy sposób mogą zapewnić spokojny i regenerujący sen.
W ramach autodiagnozy należy skupić się na poszczególnych segmentach dróg oddechowych. Odgłosy chrapania z segmentu stabilnego (nosowego) są równomierne. Dźwięk ten jest podobny do gwizdu czajnika z gotującą się wodą. Przyczynami tego są problemy przy oddychaniu nosem. Często przewody nosowe są zbyt wąskie, co może być uwarunkowane anatomicznie – na przykład związane ze skrzywieniem przegrody nosa lub niedrożnością z powodu kataru lub alergii. Nawet bez profesjonalnej pomocy można samodzielnie ocenić, czy oddychanie nosem w stanie czuwania jest prawidłowe – jeśli nie, wtedy chrapanie wynika najprawdopodobniej (również) z problemów związanych z nosem. Jeśli natomiast osoba chrapiąca bez problemu oddycha przez nos w ciągu dnia, wtedy należy rozważyć inne przyczyny chrapania. Chrapiący nosem często cierpią na ból głowy, ponadto odczuwają suchość w ustach i mają nieświeży oddech. Kolejnym obszarem powstawania chrapania są tkanki miękkie, które podczas oddechu drgają.

Tkanki miękkie jamy ustnej

Odgłosem chrapania jest równomierny turkot lub trzepot, przypominający odgłosy, jakie wydaje luźny żagiel na wietrze. Odgłosy te mogą być efektem powiększonych migdałków podniebiennych (migdałów) lub języczka podniebnego. Podczas chrapania zwężony jest obszar przejścia od jamy ustnej do gardła przez tkanki. Rozluźniona w trakcie snu tkanka jest wprawiana w drgania za pośrednictwem powietrza i powoduje odgłos chrapania.
W ramach autodiagnozy można stwierdzić, czy chrapanie występuje także z zamkniętymi ustami. Jeśli chrapanie występuje wyłącznie przy otwartych ustach, najczęściej jest to chrapanie ustne. Można też spróbować naśladować chrapanie otwartymi ustami. Jeśli odgłos ten jest podobny do odgłosu, jaki wydajemy w nocy, przyczyna chrapania tkwi najprawdopodobniej w jamie ustnej. W tym celu nieoceniona może być pomoc partnera, który mógłby nas obserwować we śnie. Jeśli jednak nie jesteśmy w stanie sami znaleźć przyczyny ani pomocy, należy skonsultować się ze specjalistą. Profesjonalnej pomocy należy szukać u lekarzy różnych specjalności.

Zdjęcie 2. Szyna TAP – regulowana pozycjonerem.

 

 Wizyta u stomatologa – podczas wizyty ważna jest ocena stosunku położenia szczęki względem żuchwy, przeprowadzenie szczegółowego wywiadu oraz wypełnienie przez pacjenta ankiety – Skali Senności Epworth (ESS).
 Wizyta u laryngologa – po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z pacjentem konieczna jest ocena struktury górnych dróg oddechowych za pomocą endoskopu oraz zbadanie drożności przewodów nosowych.
 Wizyta u internisty – w ciężkich przypadkach konieczna jest konsultacja u internisty, który może wykonać badanie polisomnograficzne. Podczas tego badania snu wykrywa się niedotlenienie organizmu oraz występowanie nieuświadomionych wybudzeń wynikających z zaburzeń oddychania.

Najbardziej niebezpiecznym rodzajem chrapania jest chrapanie z przerwami w oddychaniu. Kiedy pacjent chrapie niezależnie od pozycji podczas snu (pozycja leżąca na brzuchu, plecach lub na boku) i regularnie występują przerwy w oddychaniu, oznacza to chrapanie gardłowe z bezdechem. Inne wskazania to nieregularny oddech oraz wysoki wskaźnik masy ciała (BMI). Odgłos chrapania jest przy tym bardzo głośny, potem zaś następują dłuższe okresy ciszy (trwające co najmniej 20 sekund lub dłużej). Wydawane odgłosy są też często określane jako nierytmiczne. Rozluźniona w trakcie snu tkanka w jamie ustnej i gardle opada do dróg oddechowych i blokuje je. Wdychane i wydychane powietrze nie przedostaje się lub przedostaje się z dużym trudem, a w konsekwencji dochodzi do przerw w oddychaniu. Kiedy ciało zarejestruje przerwę w oddechu, reaguje „wyskokiem przerażenia” – mięśnie naprężają się i ponownie otwierają drogi oddechowe. Taki efekt może występować wielokrotnie w ciągu jednej nocy i prowadzić do zaburzenia oddechu. Występowanie tego problemu może potwierdzić kilka odpowiedzi udzielonych na pytania zawarte w Skali Senności Epworth.

Do standardowych metod diagnostycznych należy wykonanie bocznych zdjęć radiologicznych (cefalometrycznych). Dzięki tej procedurze możliwe jest uzyskanie diagnozy 2D w obszarze kości i górnych dróg oddechowych. Z kolei zastosowanie trójwymiarowego obrazowania CT lub CBCT umożliwia dokładną analizę głowy i dróg oddechowych. Nowoczesne aparaty tomograficzne używają bardzo niskich dawek promieniowania, a co za tym idzie, są bardzo bezpieczne. Obraz trójwymiarowy jest doskonałym narzędziem diagnostycznym obrazującym drogę, jaką pokonuje powietrze przechodząc przez górne drogi oddechowe do płuc. Uwidacznia też wiele patologii będących przyczyną chrapania, m.in. krzywą przegrodę nosową, przerośnięte małżowiny nosowe, przerośnięte tkanki gardła, migdały, zbyt duże podniebienie miękkie czy język.

Jaką formę chrapania można leczyć w gabinecie stomatologicznym?

Tylko wybrane łagodne formy chrapania są możliwe do wyleczenia za pomocą aparatów ortodontycznych. Z kolei ciężkie postaci chrapania z bezdechem, tak zwany obturacyjny bezdech senny (OSAS), wymagają współpracy interdyscyplinarnej z lekarzem medycyny snu. W pierwszej kolejności należy wykorzystać wszystkie inne możliwości likwidacji chrapania, takie jak np. zmniejszenie masy ciała. Oprócz redukcji masy ciała dobre, pozbawione skutków ubocznych wyniki przynosi zastosowanie technologii laserowej, które wykazuje dużą skuteczność. Laser powoduje napięcie tkanki miękkiej podniebienia miękkiego. Energia emitowana przez laser – oprócz podniebienia miękkiego – ujędrnia też mięśnie i języczek podniebienia miękkiego, dzięki czemu tworzą się nowe włókna. Prowadzi to również do rozszerzenia jamy gardła. Laser przekazuje energię ponad 3000 impulsów na 10 minut do tkanki przez błony śluzowe.

Leczenie jest w dużej mierze bezbolesne. Ryzyko zakażenia jest praktycznie zerowe, ponieważ nie dochodzi do naruszenia tkanek ani do krwawienia. Ponadto nienaruszone pozostają struny głosowe i mięśnie przełyku. Leczenie odbywa się w trzech etapach: 3 sesje po 30 minut w odstępie 3 do 4 tygodni. W niektórych przypadkach naświetlanie laserem może być ponowne konieczne po upływie 3 do 12 miesięcy od zakończenia pierwszego leczenia.

Dalsze możliwości terapii chrapania bazują na wykorzystaniu specjalnych aparatów wewnątrzustnych zapobiegających chrapaniu. Do wyboru jest szeroka gama różnych produktów. Około 90 typów aparatów, jakie są w tej chwili dostępne na rynku, można podzielić na dwie grupy.
Pierwsza grupa to aparaty, które mogą być stosowane w przedniej części jamy ustnej (między wargami i zębami) lub jako urządzenie podtrzymujące język. Tego typu gumowy aparat zapobiega ześlizgiwaniu się języka w dół gardła.
Druga grupa, w której zastosowanie mają szyny umieszczane na zębach, składa się z 2 podgrup. Takie termoplastyczne szyny z pierwszej podgrupy są dopasowywane przez pacjentów samodzielnie. Druga podgrupa obejmuje aparaty wykonane na miarę i regulowane indywidualnie. Przeprowadzone badanie porównawcze wykazało, że wykonane na miarę szyny pozwalają zmniejszyć chrapanie dwa razy skuteczniej niż niewymiarowane szyny termoplastyczne.

Zdjęcie 3. Szyny z zamocowaną aparaturą Herbsta do protruzji żuchwy.

Leczenie laserowe w gabinecie Duo-med

Zabieg NightLaseTM, dzięki zastosowaniu promieniowania lasera Er:YAG o delikatnym, powierzchownym działaniu, zmniejsza występowanie bezdechów oraz amplitudę chrapania. Jest to zabieg, polegający na przegrzaniu struktur podniebienia miękkiego, języczka, łuków podniebiennych oraz bocznych części nasady języka w celu obkurczenia i pobudzenia wzrostu włókien kolagenowych dla poprawy ich sprężystości. W czasie zabiegów NightLase światło lasera podgrzewa tkankę, powodując kontrakcję kolagenu, a co za tym idzie usztywnienie tkanki. To z kolei ma wpływ na złagodzenie wibracji miękkich części podniebienia wraz z języczkiem oraz zmniejszenie występowania bezdechów.

 

 

prof. dr hab. n. med. Tomasz Gedrange^{1, 2}, lek. dent. Klaudia Kazubowska¹, lek. dent. Jakub Hadzik¹, Prof. Dr.-Ing. habil. Karol Kozak^{3, 4}, lek. dent. Anna Leszczyszyn¹, prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak¹

¹ Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

² Poliklinik für Kieferorthopädie, Technische Universität Dresden (Niemcy)

³ Klinika Neurologii, Technische Universität Dresden (Niemcy)

⁴ Fraunhofer IWS Dresden (Niemcy)

 

Praca recenzowana, opublikowana w e-Dentico – Polish & English Journal for Dentists, pełna treść dostępna w linku:

e-Dentico – Czemu nie mogę się w nocy dobrze wyspać O rany, te nocne dźwięki to moje chrapanie