Interdyscyplinarne leczenie pacjentów ze szkieletowymi wadami zgryzu

Wada szkieletowa nie ogranicza się jedynie do wady ustawienia zębów. Wyróżnia się zaburzenia zębowo-wyrostkowe oraz zaburzenia szkieletowe. Wady zgryzu mogą mieć różną etiologię. Wady szkieletowe polegają zawsze na tym, że szczęka i żuchwa przesunięte są względem siebie, co powoduje, że relacja ich względem siebie jest nieprawidłowa.

Anomalie kostne mogą wykazywać odchylenia w kierunku pionowym, przednio-tylnym i poprzecznym. U dorosłych pacjentów nie można skorygować nieprawidłowości szkieletowych wyłącznie poprzez ruchy zębów. Operacja ortognatyczna pozwala na przywrócenie prawidłowych relacji oraz wymiarów szczęki i żuchwy, a co za tym idzie – prawidłowej okluzji. Dzięki technikom osteogenezy dystrakcyjnej kości można zmienić wymiary fragmentów części twarzowej czaszki bez osłabienia kości wskutek silnej redukcji lub konieczności wprowadzania materiału obcego. Obecnie takie zabiegi mogą być prowadzone jednoczasowo w szczęce i w żuchwie.

      s
Ryc. Możliwa zmiana pozycji siekaczy. W badaniu CBCT widoczna jest bardzo mocna protruzja zębów
z prawie całkowitym wyciągnięciem zębów z kości.

Przygotowanie operacji – planowanie z wykorzystaniem danych 3D

Konwencjonalne planowanie przedzabiegowe polega między innymi na analizie zdjęcia cefalometrycznego i pantomograficznego. Podczas planowania należy uwzględnić wszystkie otrzymane podczas badania parametry, w tym analizę cefalometryczną, np. metodą Segnera i Hasunda. Charakterystyczną cechą tej zindywidualizowanej analizy jest to, że nie są oznaczane średnie odchylenia od „normy”, lecz rozpoznawany jest indywidualny typ twarzy, a relacje podstaw w płaszczyźnie pionowej i strzałkowej oceniane są pod kątem każdego pacjenta. Elastyczne normy i wiodące zmienne pozwalają określić przy wadach szkieletowych, jakie są przyczyny zaburzeń szczękowych i/lub żuchwowych.

 

Aby uzyskać najlepsze i najdokładniejsze pod względem funkcjonalnym i estetycznym wyniki, proces planowania może być przygotowany poprzez wspomaganą komputerowo wirtualną symulację.

Tradycyjne modele gipsowe zostają zastąpione użyciem skanerów 3D, które pozwalają na wirtualne obrazowanie zębów oraz przylegających tkanek, jak również wydrukowanie modeli. Programy komputerowe, służące do planowania zabiegów ortognatycznych, umożliwiają – na podstawie tomografii komputerowej i wirtualnych modeli – szczegółowe zaplanowanie wykonywanego zabiegu. Po zakończonym planowaniu drukowane są w technice 3D płytki zgryzowe (szablony zgryzu) potrzebne, w zależności od techniki operatora (niektóre szkoły chirurgów nie wykorzystują płytek zgryzowych do śródzabiegowego ustawienia ostatecznych relacji zgryzowych), podczas zabiegu operacyjnego do ustawienia prawidłowej relacji szczęki i żuchwy.

 

Zwykle pierwszym etapem przygotowującym do zabiegu chirurgicznego jest dekompensacja wady. W nielicznych przypadkach możliwy jest protokół surgery first, w którym zabieg ortognatyczny wykonywany jest bez przygotowania ortodontycznego.

W trakcie leczenia konwencjonalnego zęby są wstępnie niwelowane i szeregowane za pomocą aparatów ortodontycznych. Należy uważać, aby zachować optymalne położenie zębów i szczęki względem siebie. Ruch zębów podlega pewnym ograniczeniom anatomicznym, w szczególności w żuchwie. W przypadku niewielkich wymiarów kostnych w żuchwie, zwłaszcza w przekroju transsektoralnym, istnieje niebezpieczeństwo przekroczenia granic anatomicznych, przekroczenia blaszki zbitej kości, co może prowadzić do uszkodzenia kości, recesji, a w najgorszym przypadku – do utraty zębów.

Ryc. a–f. Komputerowe planowanie leczenia Invisalign®.
Trójwymiarowa wizualizacja stanu na początku i na końcu leczenia przy zastosowaniu programu ClinCheck

 

Po zakończeniu wstępnego leczenia ortodontycznego pacjent kierowany jest na zabieg ortognatyczny. Zgodnie z wcześniej wykonanym planem, pacjent poddawany jest zabiegowi jednoszczękowemu lub dwuszczękowemu. W tym celu kości twarzy ustawia się w optymalnej pozycji poprzez odpowiednie przemieszczenie szczęki i/lub żuchwy, aby osiągnąć możliwie najlepszy wynik estetyczny. To, czy operowana jest tylko szczęka, czy też żuchwa, zależy od zakresu zmian kostnych. Sama operacja jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym i jest wykonywana z dostępu wewnątrzustnego. W związku z tym pooperacyjnie nie ma widocznych blizn na powłokach ciała pacjenta. Techniki chirurgiczne są standardowe, lecz dobierane indywidualnie dla każdej sytuacji klinicznej. W kolejnym etapie leczenia ortodonta precyzyjnie koryguje położenie zębów w nowych warunkach szkieletowych, unikając nadmiernej ekspansji zębów. Aby uniknąć recydywy zębów, zalecane jest stosowanie – przez określony czas – aparatu retencyjnego w nocy.

Alternatywy w klinicznym leczeniu klasy II

Alternatywną metodą leczenia II klasy szkieletowej z chirurgicznym wysunięciem żuchwy jest metoda związana z odbudową kości w żuchwie przed leczeniem ortodontycznym. Wada szkieletowa klasy II jest często związana ze stłoczeniami. Pierwszym krokiem w planowaniu terapii kamuflażu klasy II jest optymalne osadzenie zębów w kościach szczęki i/lub żuchwy. Jeśli przy występującym wskazaniu do ekstrakcji prowadzone jest leczenie nieekstrakcyjne, możliwe są liczne powikłania. W przypadku nadmiernej ekspansji łuków zębowych należy obawiać się resorpcji korzeni, fenestracji kości, przechylenia zębów skutkującego zgryzem przewieszonym zębów bocznych i nadmiernego wychylenia zębów przednich oraz czaszkowo-szczękowych objawów dysfunkcji i nawrotów wady.

s

Ryc. a–b. Modele przed i po leczeniu pacjenta.
Ustawienie zębów siecznych umożliwia odpowiednie obciążenie i stabilizację zębów.

 

Z drugiej strony, w przypadku niewskazanej, ale przeprowadzonej terapii ekstrakcyjnej należy oczekiwać niekorzystnego, wklęsłego profilu, zaburzenia linii uśmiechu z tunelami policzkowymi, zbyt stromego położenia zębów przednich i ewentualnie niedomknięcia się luk poekstrakcyjnych. U pacjentów z pełnym łukiem zębowym w szczęce położenie każdego zęba ma wielki wpływ na kości zębodołu. Przy silnie protrudowanych zębach dochodzi do przekroczenia przez korzeń zęba blaszki zbitej zębodołu. Takie położenie zęba może spowodować rozchwianie i utratę. Dlatego dla stabilnego utrzymania zębów potrzebna jest na około zdrowa struktura kostna. W przypadku utraty lub tam, gdy nie występują wystarczająca ilość kości, konieczna jest odbudowa kości. Większość metod zakłada przeprowadzenie augmentacji za pomocą własnego materiału kostnego lub substytutu kości.

 

Gabinet Duo-med i leczenie interdyscyplinarne

Lekarze gabinetu Duo-med nie boją się podejmować wyzwać, lecz zawsze na pierwszym miejscu jest dobro pacjenta i najskuteczniejsze prowadzenie leczenia. Wielu pacjentów wymaga połączenia starań kilku specjalistów, najnowocześniejszej wiedzy i technik. Stawiamy czoła takim problemom, czerpiemy z doświadczenia największej klasy światowych specjalistów, nieustannie poszerzając wiedzę z naszych dziedzin i dziedzin pokrewnych.

 

prof. dr hab. n. med. Tomasz Gedrange1, 2, Sebastian Dominiak3, lek. dent. Anna Leszczyszyn1, Dr. med. dent. Karin Habersack4, Prof. dr. odont. Asbjørn Hasund5, lek. dent. Jakub Hadzik1, lek. dent. Katarzyna Lula6, prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak1

1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
2 Poliklinik für Kieferorthopädie, Technische Universität Dresden (Niemcy)
3 Student Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
4 Gabinet stomatologiczny w Weilheim (Niemcy)
5 Gabinet stomatologiczny w Bergen (Norwegia)
6 Gabinet stomatologiczny DuoMed we Wrocławiu

Praca recenzowana, opublikowana w e-Dentico – Polish & English Journal for Dentists, pełna treść dostępna w linku:

e-Dentico – Interdyscyplinarne leczenie pacjentów ze szkieletowymi wadami zgryzu